1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.

Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka kami tertarik untuk menelaah lebih jauh mengenai Pengkajian dalam asuhan keperawatan.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

• menjelaskan tentang Pengumpulan Data
• menjelaskan tentang Tipe Data
• menjelaskan tentang Sumber-sumber Data
• menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data
• menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
• menjelaskan tentang Mendokumentasi Data

1.3 Manfaat Penulisan

Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya, makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengumpulan Data

Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpretatif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai contoh, klien mungkin menggambarkan nyerinya sebagai ”nyeri tajam, bergetar pada abdomen”. Pengamatan perawat dapat, ”klien berbaring miring ke kanan dengan memegangi abdomen, terlihat wajah meringis”. Perawat melakukan pemeriksaan terfokus dan mencatat hanyapengamatan dan hindari menginterpretasi perilaku (misalnya ”Klien menoleransi nyeri dengan buruk”). Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang didapat. Informasi diringkaskan dalam format pendek menggunakan istilah medis yang tepat (mis. ”Klien menguraikan nyeri konstan, tajam, bergetar pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri mulai dirasa 48 jam sebelum dirawat di RS, 2 jam setelah makan makanan yang banyak mengandung lemak. Nyeri tidak mereda dengan pengguanaan antasid”). Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai. Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak berhasil mengumpulkan informasi yang relevan dengan area spesifik atau jika perawat tidak teratur atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data menjadi tidak lengkap jika perawat lalai untuk mengumpulkan semua informasi area spesifik, mengambil konklusi tentang masalah potensia, atau membuat asumsi tanpa validasi. Data yang tidak sesuai adalah tidak berhubungan dengan area yang sedang di kaji.

2.2 Tipe Data

Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan objektif. Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif.

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran celsius pada termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.

2.3 Sumber-sumber Data

Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan. Setiap sumber memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik dan tujuan kesehatan, dan pola kesehatan dan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan perawatan kesehatan klien.

1. Klien

Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan dengan baik dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutuhan perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Namun demikian penting juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan dimana perawat berinteraksi dengan klien.

2. Keluarga dan orang terdekat

Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer informasi tentang bayi dan anak-anak dan klien yang sakit kritis.

3. Anggota tim perawatan kesehatan

Tim perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat, profesional kesehatan lain, dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan. Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat harus berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain. Setiap anggota dari tim perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari sumber lain.

4. Catan medis

Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan informasi baru.

5. Catatan lainnya

Jika klien mebndapat layanan di klinik kesehatan komunitas atau klinik rawat jalan, maka perawat harus mendapatkan data dari catatan ini tetapi terlebih dahulu mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali klien.

6. Tinjauan literatur

Menelaah literatur keperawatan, medsi, dan farmakologis tentang penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.

7. Pengalaman perawat

Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan pengetahuan yang relevan dan memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari pertimbangan tidak berguna dari informasi yang tidak diperlukan.

2.4 Metode Pengumpulan Data

1) Jenis teknik wawancara

Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.

· Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.

· Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.

· Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.

· Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

ü Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.

ü Harapan Klien

Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn kesehatan.

ü Penyakit Saat Ini

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.

Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.

ü Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan.

Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.

ü Riwayat Keluarga

Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.

ü Riwayat Psikososial

Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres.

ü Kesehatan Spiritual

Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.

ü Tinjauan Sistem

Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan.

Ø Urutan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

Ø Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang akurat.

4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.

2.5 Merumuskan Penilaian Keperawatan

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). Konsep yang salin berkaitan ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.

Interpretasi Data

Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.

Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.

Pengelompokan Data

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.

Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.

2.6 Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

DAFTAR PUSTAKA

Berger, J. Karen and Williams. 1999. Fundamental Of Nursing; Collaborating for Optimal Health, Second Editions. Apleton and Lange. Prenticehall. USA

Poter & Perry. 2005. Buku Aar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan praktik, Ed 4. Jakarta : EGC

www.nursingworld. 1998.: Collaborations and Independent Practice: Ongoing Issues for Nursing. Diakses pada tanggal 19 Nopember 2009